Локтевой сустав играет чрезвычайно важную роль в жизни человека, позволяя выполнять как бытовые, так и профессиональные действия. При его повреждении происходит нарушение функции, приводящее к значительным трудностям, ухудшается качество жизни человека.

Для лечения повреждений локтевого сустава в настоящее время применяются технологии остеосинтеза суставных фрагментов костей, эндопротезирование сустава, артроскопические техники для коррекции внутренних структур сустава.

При околосуставных переломах плечевой и локтевой костей выполняются операции остеосинтеза с использованием современных анатомически премоделированных пластин с угловой стабильностью. Это позволяет сразу после операции выполнять движения в суставе, нет необходимости фиксировать руку гипсовыми повязками, что является важным фактором для профилактики посттравматических контрактур. При данном современном подходе возможно полное восстановление функции локтевого сустава в кратчайшие сроки.

При переломах головки лучевой кости, учитывая крайне низкую вероятность ее сращения, общепринятым методом лечения является ее удаление. Однако данный метод приводит в дальнейшем к боковой нестабильности сустава, нарушению ротационных движений предплечья. В нашей клинике при подобных переломах выполняется эндопротезирование головки лучевой кости. При этом сохраняются все анатомические ориентиры сустава и его функция в дальнейшем не страдает.

С целью предотвращения посттравматических контрактур локтевого сустава, наши пациенты с первых дней после операции занимаются по специальной программе с инструктором ЛФК, применяются упражнения механотерапии, другие методы реабилитации.

 

Обследование локтевого сустава

Ориентировочные тесты

Тест гиперфлексии

Пациент сидит. Врач берёт пациента за запястье и максимально сгибает его руку в локтевом суставе, тщательно фиксируя любые ограничения движения и локализацию всех возникших болевых ощущений.

Оценка. Увеличение или ограничение подвижности в суставе, сопровождающееся болью, является признаком повреждения сустава, мышечной контрактуры, тендинита или растяжения.

Тест супинационного напряжения

Методика. Пациент сидит. Врач держит предплечье пациента одной рукой, удерживая медиальный край локтя другой рукой. Из этого положения врач сильно и резко супинирует предплечье.

Оценка. Этот тест оценивает целостность локтевого сустава, включая костный и связочный аппарат. Боль и ограничение объёма движений указывают на дисфункцию сустава и необходимость дальнейшего обследования.

Тесты стабильности связок

Тест варусного напряжения

Пациент сидит с выпрямленными руками. Врач удерживает медиальный край плеча одной рукой, а другой пассивно приводит предплечье пациента, создавая в локтевом суставе варусное напряжение.

Этот тест оценивает стабильность латеральных (лучевых) коллатеральных связок локтевого сустава. Врач фиксирует любую боль и любое необычное движение и сравнивает с противоположной стороной.

Тест вальгусного напряжения

Пациент сидит с выпрямленными руками. Врач удерживает латеральный край плеча одной рукой, а другой пассивно отводит предплечье пациента, создавая в локтевом суставе вальгусное напряжение.

Этот тест определяет стабильность медиальных (локтевых) коллатеральных связок локтевого сустава. Врач фиксирует любую боль и любое необычное движение и сравнивает с противоположной стороны.

Тесты на эпикондилит

Тест Томсона (Thomson)

Выявляет латеральный эпикондилит.

Методика. Пациента просят сжать кисть в кулак, разогнуть локтевой сустав и выпрямить руку с кистью в положении небольшого тыльного сгибания. Врач фиксирует запястье одной рукой и захватывает кулак другой рукой. Пациента просят разжать кулак против усилия врача, или врач пытается дополнительно согнуть кулак, преодолевая сопротивление пациента.

Сильная боль над латеральным надмыщелком и в проекции бокового разгибателя подтверждает латеральный эпикондилит.

Симптом «локтя игрока в гольф»

Выявляет медиальный эпикондилит.

Пациент сгибает руку в локтевом суставе и запястье. Врач одной рукой захватывает кисть пациента, а другой рукой фиксирует плечо пациента. Затем пациента просят разогнуть руку в локтевом суставе, преодолевая усилия руки врача.

Боль над медиальным надмыщелком подтверждает его патологию («локоть игрока в гольф»).

Тесты компрессионного синдрома

Тест локтевого сгибания

Симптом кубитального туннельного синдрома.

Пациент сидит. Рука максимально согнута в локтевом суставе, запястье также согнуто. Пациента просят удерживать данное положение в течение 5 минут.

Локтевой нерв проходит через кубитальный туннель, который сформирован локтевыми коллатеральными связками и запястно-локтевым сгибателем. В положении, описанном выше, к локтевому нерву прикладывается максимальная тракция.

Возникновение парестезии по ходу нерва свидетельствует в пользу компрессионной нейропатии. Если тест положительный, диагноз следует подтвердить электромиографическим исследованием или измерением скорости проведения импульса.

Тест компрессии супинатора

Выявляет повреждение глубокой ветви лучевого нерва.

Пациент сидит. Одной рукой врач пальпирует бороздку снаружи от запястно-лучевого разгибателя дистальнее латерального надмыщелка. Другой рукой врач препятствует активной пронации и супинации руки пациента.

Постоянная боль в мышечной бороздке или боль в проксимальном латеральном отделе предплечья, которая усиливается при пронации и супинации, подтверждает компрессию глубокой ветви лучевого нерва в супинаторе (глубокая ветвь лучевого нерва проникает в эту мышцу).

Чуствительная точка находится спереди от точки, в которой возникает боль при типичном латеральном эпикондилите. Компрессионная нейропатия нерва может быть вызвана разрастанием соединительной ткани в мышце, переломом головки луча в типичном месте или опухолью мягких тканей. Ослабление или отсутствие разгибания в метакарпо-фаланговых суставах пальцев, кроме большого пальца, свидетельствует о параличе разгибателя пальцев, который иннервируется глубокой ветвью лучевого нерва.

 

 

Деформирующий артроз локтевого сустава.

Данное заболевание встречается довольно редко. Артроз локтевого сустава бывает результатом неправильно сросшихся или несросшихся переломов, чрезмерной перегрузки и травматизации сустава, либо является следствием ранее перенесенного артрита. Иногда артроз локтевого сустава развивается у людей, страдающих заболеваниями желез внутренней секреции и, соответственно, имеющих серьезные гормональные сбои, которые отражаются на состоянии хрящей суставов и околосуставных костных структур.

Как правило, артротические изменения обнаруживаются в луче-локтевом сочленении и даже в плече-локтевом. Периартикулярные окостенения, нередкие после травматических вывихов в локтевом суставе, могут быть ошибочно приняты иногда за деформирующий артроз.

Болевые ощущения при артрозе локтевого сустава бывают, как правило, вполне терпимыми. Сильные боли возникают только при попытке полностью распрямить больную руку в локте или, наоборот, согнуть ее в локтевом суставе до упора, особенно если прилагать усилие извне. При таких неделикатных воздействиях больной локтевой сустав может даже заклинить. Обычные же повседневные движения рукой доставляют больному минимум неудобств.

При запущенном артрозе в локтевом суставе появляется хруст при движении и ограничение подвижности локтя. Рука всегда остается слегка согнутой в локтевом суставе, полностью выпрямить ее уже не удается. Сустав выглядит несколько деформированным. При ощупывании пораженного артрозом сустава отмечается, что сустав деформирован за счет костных разрастаний, то есть за счет видоизменения костей, сочленяющихся в локте, а не скопления жидкости в суставе.

 

 

Переломы костей, образующих локтевой сустав.

Переломы костей, образующих локтевой сустав, наблюдаются часто, относятся к тяжелым, сложным повреждениям. Различают внутри- и околосуставные переломы. Внутрисуставные переломы включают: чрезмыщелковые, межмыщелковые Т- и V-образные, изолированные наружного и внутреннего мыщелков, головки мыщелка плечевой кости, медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, венечного и локтевого отростков локтевой кости, головки и шейки лучевой кости. К околосуставным (внесуставным) переломам относят надмыщелковые переломы плечевой кости.

Чрезмыщелковые и межмыщелковые переломы плечевой кости, переломы наружного и внутреннего мыщелков плеча клинически характеризуются отеком, кровоизлиянием в области локтевого сустава, резким ограничением движений и болезненностью при попытке их осуществить. Пальпация сустава резко болезненна, определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. В отличие от вывиха отсутствует симптом пружинящего сопротивления. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию поврежденной конечности. Первая врачебная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации. В стационаре при переломах без смещения накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев на срок до 3 нед. При переломах со смещением отломков, расстройствах иннервации и кровообращения, наличии свободных костных фрагментов в полости сустава проводят операцию — открытую репозицию отломков с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и остеосинтез.

Переломы головки мыщелка плечевой кости относятся к числу частых повреждений. Пострадавший испытывает резкую локальную боль в области наружного мыщелка плеча. Крупный отломок может пальпироваться в локтевом сгибе над проекцией головки лучевой кости. Ротационные движения предплечья, а также сгибание и разгибание в локтевом суставе ограничены и болезненны. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии. Лечение консервативное (одномоментная ручная репозиция), а если оно не эффективно, проводят открытое вправление головки мыщелка плечевой кости и трансартикулярную фиксацию или удаление небольшого костного фрагмента.

При переломах со смещением внутреннего надмыщелка оторвавшийся костный фрагмент может ущемиться в суставе между локтевым отростком и блоком плечевой кости. Клинически отмечается локальная болезненность, нередко пальпируется подвижный отломок, возникает патологическая боковая подвижность, ограничиваются активные и пассивные движения в локтевом суставе. При переломах с небольшим смещением отломков лечение консервативное — репозиция и фиксация гипсовой лонгетой. При невозможности сопоставления закрытым путем или ущемлении отломка в полости сустава показана открытая репозиция с фиксацией оторванного надмыщелка к своему ложу спицами или винтом.

Переломы локтевого отростка чаще возникают в результате действия прямой механической силы. Пальпация и давление на отросток вызывают усиление боли. При переломе с расхождением отломков между ними отчетливо пальпируется поперечно расположенная щель или западение. Ротационные движения предплечья свободны и безболезненны. Пассивное разгибание предплечья происходит под тяжестью предплечья и кисти. Активное сгибание в локтевом суставе сопровождается усилением болей. Лечение при переломах с расхождением отломков оперативное.

При переломах венечного отростка локтевой кости отмечаются локальная болезненность, припухлость и кровоизлияние в локтевом сгибе, ограничение сгибания и разгибания в локтевом суставе. Диагноз подтверждает рентгенография сустава в двух проекциях. Лечение консервативное — задняя гипсовая лонгета на 10—12 дней, затем ЛФК.

Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на вытянутую руку. Различают переломы головки лучевой кости без смещения отломков, краевые или фрагментарные переломы, а также оскольчатые (раздробленные) переломы головки Наблюдаются переломы шейки лучевой кости без смещения головки, со смещением ее разной степени, вколоченные переломы. Клинически характеризуются отсутствием или резким ограничением ротационных движений предплечья, ограничением сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе, резкой локальной болезненностью при пальпации в области головки лучевой кости, иногда ощущением крепитации при попытке ротационных движений. Диагноз подтверждает рентгенография в двух проекциях.

Оперативное лечение показано при фрагментарных или оскольчатых переломах, выполняется остеосинтез головки специальными винтами, резекция головки, а в последнее время все чаще применяется эндопротезирование головки лучевой кости.

Большое значение для восстановления функции локтевого сустава имеет своевременное и адекватное применение ЛФК.

 

 

 

 

 

 

 

Контрактура локтевого сустав.

Ограничение движений в локтевом суставе развивается вследствие фиброза и утолщения поврежденного капсульно-связочного аппарата при вывихах предплечья и переломах костей, составляющих локтевой сустав.

Максимальное разгибание в локтевом суставе.

При нарушении работоспособности при любой степени контрактуры показана операция. Оптимальным оперативным методом является артролиз, выполняемый открыто или с помощью артроскопии в зависимости от степени ограничения движений и изменений сустава.

В случаях артрофиброза c наличием гетеротопических оссификатов, не закончивших своего развития, что определяется с помощью радиоизотопного исследования, необходимо проведение перед операцией курса комплексного консервативного лечения: лечебной гимнастики, физиопроцедур, при необходимости — внутрисуставные введения кислорода и гидрокортизона. Все это способствует уменьшению ретракции окружающих сустав мышц, их атрофии; облегчает разработку движений в суставе в послеоперационном периоде.

При наличии в полости сустава свободных тел операцию не следует откладывать во избежание развития вторичных изменений суставных поверхностей. Эти рекомендации относятся и к контрактурам, которым сопутствует невропатия локтевого нерва, развившаяся в результате компрессии его рубцовой тканью или оссификатами в области борозды локтевого нерва.

 

 

Нестабильность локтевого сустава.

Локтевой сустав может стать нестабильным не только после одноразового повреждения капсульно-связочного аппарата при вывихе костей предплечья, но вследствие повторных микротравм у борцов, тяжелоатлетов, гимнастов. Среди пациентов с нестабильностью локтевого сустава значительно преобладают пациенты с несостоятельностью внутренней боковой связки.

а- нормальный локтевой сустав
б- нестабильный локтевой сустав

Вывих предплечья в локтевом суставе

Различают три степени нестабильности локтевого сустава, вызванной неполноценностью внутреннего капсульно-связочного аппарата. При I степени можно восстановить боковую устойчивость сустава путем использования консервативных мероприятий: лечебной гимнастики, новокаиновых блокад с добавлением витамина В12, баралгина, ношпы по ходу внутренней боковой связки, электростимуляции определенных мышц. При II и III степени нестабильности локтевого сустава значительно снижается работоспособность, прогрессирует деформирующий артроз. В этих случаях показано оперативное лечение: открытое сшивание поврежденной боковой связки, при отрывах связки вместе с внутренним надмыщелком — выполняется остеосинтез медиального надмыщелка.

Восстановление связочного аппарата возможно и с помощью артроскопии путем использования специальных анкерных швов, аблации ралаксированных участков капсулы сустава. При общирном, длительно существующем дефекте капсульно-связочного аппарата для укрепления внутреннего отдела сустава применяется трансплантат из сухожилия трехглавой мышцы плеча.

 

 

Эндопротезирование головки лучевой кости

Протезирование головки лучевой кости показано лицам молодого возраста при травматическом разрушении ее. Нередко резекция головки ведет к развитию вальгусной деформации локтевого сустава. Для профилактики такой деформации рекомендуется протезирование головки эндопротезом.

Существует несколько конструкций эндопротезов головки лучевой кости — силиконовый эндопротез Свенсона, металлические протезы монополярные и биполярные.

Техника операции

Задненаружным доступом по Е. Каштану обнажают головку и шейку лучевой кости. При отделении от последней мягких тканей нужно быть крайне осторожным во избежание повреждения глубокой ветви лучевого нерва, которая проходит в области шейки лучевой кости в непосредственной близости к последней. Непосредственно обнажать шейку лучевой кости надо при максимальной пронации предплечья, во время которой ветвь лучевого нерва смещается кнаружи на 1,5 —2 см. Делают резекцию головки. Расширяют костно-мозговой канал в соответствии с размером и формой ножки эндопротеза. Вводят ножку до полной посадки головки эндопротеза на торцовую поверхность лучевой кости.

Головку вставляют в сустав. После тщательного гемостаза в рану вводят катетер для активного отсоса содержимого раны в послеоперационном периоде и рану послойно зашивают. Важное значение в реабилитации занимает своевременная и адекватная разработка движений в суставе, обращая особое внимание на восстановление ротационных движений предплечья.

Анимация по эндопротезированию головки лучевой кости

 

Эндопротезирование локтевого сустава.

Эндопротезы локтевого сустава представлены двумя видами конструкций: шарнирным металлическим и бесшарнирным из силиконовой резины. По способу закрепления в кости они делятся на эндопротезы механической и цементной фиксации.

Эндопротезирование металлическим протезом локтевого сустава также чревато опасностью образования некрозов (пролежней) кожи. Ортопеды находятся в постоянном поиске конструкций, которые, с одной стороны, были бы надежны в работе, стабильно закреплены в костях, с другой — не вызывали бы таких осложнений. Последнему условию отвечает бесшарнирный протез из силиконовой резины.Тем не менее оба вида эндопротезов сейчас применяются в клинической практике.

Показания к эндопротезированию локтевого сустава:

• остеоартроз локтевого сустава (разной этиологии)
• ревматоидный артрит

Операция эндопротезирования локтевого сустава в стандартных случаях длится около часа. Принцип операции сводится к резекции из доступа Олье суставных концов плечевой, локтевой и лучевой костей с диастазом, достаточным для размещения шарнирного или бесшарнирного узла подвижности эндопротеза. Далее с помощью специальных инструментов рассверливают костномозговые каналы плечевой и локтевой костей под ножки эндопротеза.

При бесцементном креплении ножки эндопротеза забивают в подготовленное ложе, а при цементном устанавливают на костный цемент. Протезирование головки лучевой кости при тотальном эндопротезировании не производят.

Рентгенограммы правого локтевого сустава до оперативного лечения
(анкилоз локтевого сустава)

Рентгенограммы правого локтевого сустава после эндопротезирования.

Реабилитация. На следующий день после операции с больным начинает работать специалист по лечебной физкультуре. На начальном этапе проводят пассивные движения в локтевом суставе, через несколько дней, после уменьшения боли в области послеоперационной раны, больной начинает активные движения, к лечению добавляют электромиостимуляцию. Через 5–10 дней после операции больного выписывают на амбулаторное лечение, рекомендуют оперированную конечность укладывать на косыночную повязку, больной продолжает электромиостимуляцию, добавляют массаж мышц плеча и предплечья. Через 2-3 недели рекомендуют бальнеолечение.

 

 

Артроскопия локтевого сустава.

На сегодняшний день артроскопия является наиболее эффективным способом диагностики и лечения многих заболеваний и травм суставов и способом профилактики их последствий. Главным её преимуществом является малая травматичность. При её выполнении над суставом выполняют разрез-прокол до 5 мм, через который в его полость вводится специальная видеокамера, соединённая с монитором. Это позволяет врачу детально оценить все изменения в суставе и провести необходимые лечебные манипуляции. Для их выполнения выполняются дополнительно один или два аналогичных разреза-прокола, через которые вводятся вспомогательные хирургические инструменты, с помощью которых поврежденные структуры суставов восстанавливаются или удаляются. В течение всего времени операции в полость сустава нагнетается жидкость.

Показания к артроскопической операции на локтевом суставе:

• Наличие свободных хрящевых тел в полости сустава. Пациента беспокоит чувство хруста в суставе, чувство блокирования, ограничение объёма движений.
• Наличие костных разрастаний в области сустава, которые вызывают боль и ограничение разгибания и сгибания

• Разрастания внутренней оболочки сустава, что может вызывать боль и ограничивать движения.
• Тугоподвижность локтевого сустава неясного происхождения.
• Локтевой бурсит — скопление жидкости в области локтевого отростка.
• «Теннисный локоть» — боль в наружном отделе локтевого сустава, которая усиливается при нагрузке.

Артроскопия локтевого сустава выполняется под проводниковой анестезией, когда анестетик блокирует нервные волокна, идущие к локтю, или общим наркозом через небольшие проколы-разрезы.

Стандартные доступы для локтевого сустава выполняются: по латеральной поверхности на 1 см кпереди от латерального мыщелка плечевой кости и слегка выше и кпереди от головки лучевой кости; по медиальной поверхности – слегка выше и кпереди от медиального мыщелка плечевой кости. Для осмотра заднего отдела локтевого сустава производится заднелатеральный доступ между задней поверхностью латерального мыщелка плеча и задней поверхностью локтевого отростка.

Хирургические доступы при артроскопии локтевого сустава.

Преимуществом артроскопии является возможность минимально травмировать сустав в процессе доступа; возможность детально осмотреть полость сустава и вывить даже самые незначительные изменения, которые не всегда определяются другими методами исследования; с помощью высокотехнологичного инструментария надёжно восстановить повреждённые структуры, тем самым обеспечить быстрое восстановление функции сустава и свести к минимуму возможные осложнения.

 

 

КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Исходное положение стоя

1. Кисти в замок. Замок к левому плечу, на грудь, к правому плечу.
2. Кисти в замок. Руки вверх, за голову, вверх и вниз.
3. Кисти в замок. Замок на грудь, локти в стороны, выпрямить руки, замок вывернуть.
4. Кисти в замок. Руки согнуты в локтях. Супинация-пронация.
5. Кисти в замок. Перехват кистей крест-накрест. Сгибание и выпрямление рук.
6. Кисти в замке на затылке. Руки вверх и за голову.
7. Кисти в замке за спиной. «Почесать» поясницу (разными хватами кисти).
8. «Окошко». Гладим предплечье ( круговые вращения с разворотом кисти).
9. Кисти в замок. Замок скользит до подбородка и вниз.
10. Кисти скользят до подмышечных впадин и вниз.
11. Кисти на пояс и вниз (большой палец спереди и сзади).
12. Руки вдоль туловища. Гладить одной рукой другую от лопатки по плечу и до кисти.
13. Кисти в замок, наклон туловища вниз. Дотянуться до груди, до подбородка, до лба.

 

 

Локтевой сустав

Остеосинтез дистального отдела плеча

До операции:       lokot1-before1

После операции:       lokot1-after1     lokot1-after2

Эндопротезирование головки лучевой кости

До операции:       lokot2-before1

После операции:       lokot2-after1     lokot2-after2

 

Упражнения с палкой

1. Палку на грудь и вниз с разными хватами кисти.
2. Круговые движения к себе и от себя.
3. «Гребля» к себе и от себя.
4. Палку на грудь, вверх, на грудь, вниз.
5. Палку вверх, не лопатки, вверх и вниз.
6. Палка сзади разными хватами кисти. «Почесать» поясницу.
7. «Мочалка». Палка сзади, одна рука вверху другая внизу.
8. Палка на лопатках. Хват палки за концы. Тянуть палку вправо и влево.
9. Перебрасывать палку из одной руки в другую, руки согнуты в локтях.
10. «Выжимать бельё».
11. Руки на ширине плеч. Хват одной кистью сверху, другой снизу. «Крестики». Поменять положение рук.
12. Палка скользит по туловищу до подбородка и вниз.
13. Палка за концы. Подъём палки через стороны вправо и влево.

Упражнения у шведской стенки

1. Разными хватами кисти, сгибать и разгибать руки в локтевых суставах.
2. Руки вверх – тянуться руками (спереди и сзади).
3. Хват рук на уровне груди. Сгибать и разгибать руки в локтевых суставах, приближаясь и удаляясь от стенки
4. Спиной к стенке. Разными хватами кисти, приседания.
5. Здоровым боком к стенке. Здоровая рука на перекладине на уровне груди, согнута в локте. Больной рукой хват сверху над головой. Отклониться в сторону больной руки, максимально задержаться.

Выполнять упражнения 3 раза в день.
Выполнять по 3 подхода по 10 раз.
Расслабление руки – маятниковые покачивания.